МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ И КУРОРТОВ КАБАРДИНО-БАЛКАРСКОЙ РЕСПУБЛИКИ

МИНИСТЕРСТВО ОБРАЗОВАНИЯ И НАУКИ КАБАРДИНО-БАЛКАРСКОЙ РЕСПУБЛИКИ

МИНИСТЕРСТВО ТРУДА И СОЦИАЛЬНОГО РАЗВИТИЯ КАБАРДИНО-БАЛКАРСКОЙ РЕСПУБЛИКИ

ПРИКАЗ

«18» марта 2013 № 47-П/ 326/40-П

г. Нальчик

Об утверждении Порядка проведения диспансеризации пребывающих

в стационарных учреждениях Кабардино-Балкарской Республики детей-сирот и детей, оставшихся без попечения родителей, в том числе усыновленных (удочеренных), принятых под опеку (попечительство),

в приемную или патронатную семью

В целях реализации Указа Президента Российской Федерации от 28 декабря 2012 г. №1688 «О некоторых мерах по реализации государственной политики в сфере защиты детей-сирот и детей, оставшихся без попечения родителей», во исполнение Постановления Правительства Российской Федерации от 14 февраля 2013 г. №116 «О мерах по совершенствованию организации медицинской помощи детям-сиротам и детям, оставшимся без попечения родителей», Федерального закона от 24 июля 1998 года № 124-ФЗ «Об основных гарантиях прав ребенка в Российской Федерации»

п р и к а з ы в а е м:

1.Утвердить прилагаемый Порядок проведения диспансеризации пребывающих в стационарных учреждениях Кабардино-Балкарской Республики детей-сирот и детей, оставшихся без попечения родителей, в том числе усыновленных (удочеренных), принятых под опеку (попечительство), в приемную или патронатную семью (далее – диспансеризация детей-сирот) в Кабардино-Балкарской Республике.

2. Главным врачам государственных учреждений здравоохранения Кабардино-Балкарской Республики:

2.1. Совместно с руководителями учреждений образования и руководителями стационарных учреждений социального обслуживания населения, органов опеки и попечительства, расположенных на территории соответствующих муниципальных районов и городских округов Кабардино-Балкарской Республики, ежегодно в срок до 20 января и до 20 октября представлять в Министерство здравоохранения и курортов Кабардино-Балкарской Республики информацию о количестве детей-сирот, подлежащих диспансеризации, в соответствии с приложением № 1;

2.2. Организовать проведение диспансеризации детей-сирот в соответствии с Порядком, утвержденным настоящим приказом, и планом-графиком, разрабатываемым ежегодно Министерством здравоохранения и курортов Кабардино-Балкарской Республики;

2.3. В случае отсутствия в лечебно-профилактическом учреждении лицензии на медицинскую деятельность по отдельным видам работ (услуг), необходимым для проведения диспансеризации детей-сирот в полном объеме, заключить договоры с учреждениями здравоохранения, имеющими лицензию на требуемые виды работ (услуг), о привлечении соответствующих медицинских работников к проведению диспансеризации;

2.4.Организовать введение в базу данных информации о состоянии здоровья осмотренных детей в автоматизированном режиме работы с использованием электронного ключа-идентификатора (Криптопро) ежемесячно до 5 числа, следующего за месяцем проведения диспансеризации;

2.5. Обеспечить осуществление в электронном виде мониторинга состояния здоровья и проведенных лечебно-оздоровительных и (или) корригирующих мероприятий пребывающим в стационарных учреждениях Кабардино-Балкарской Республики детям-сиротам и детям, оставшимся без попечения родителей, в том числе усыновленным (удочеренным), принятым под опеку (попечительство), в приемную или патронатную семью.

2.6. Обеспечить своевременное представление реестров по законченным случаям диспансеризации детей-сирот в страховую кампанию в установленном порядке.

3. Главным врачам ГБУЗ «Республиканская детская клиническая больница» Минздрава КБР (Коков А.Т.), ГБУЗ «Республиканская клиническая больница» Минздрава КБР (Кажаров Х.Х.), ГКУЗ «Психоневрологический диспансер» Минздрава КБР (Сабанчиев Ю.М.), ГБУЗ «Республиканский стоматологический центр» Минздрава КБР (Махотлов А.Б.), ГБУЗ «Республиканский эндокринологический центр» Минздрава КБР (Таова Т.П.), и.о. главного врача ГБУЗ «Медицинский консультативно - диагностический центр» Минздрава КБР (Кульбаева И.А.):

3.1.Заключить договоры с лечебно-профилактическими учреждениями, осуществляющими диспансеризацию детей-сирот, по специальностям, не имеющимся в лицензии данного лечебно-профилактического учреждения, необходимым для проведения диспансеризации в полном объёме;

3.2. Обеспечить участие врачей-специалистов в проведении диспансеризации пребывающих в стационарных учреждениях детей-сирот в соответствии с планом - графиком диспансеризации.

4. Руководителям учреждений образования и руководителям стационарных учреждений социального обслуживания населения, органов опеки и попечительства, расположенных на территории соответствующих муниципальных районов и городских округов Кабардино-Балкарской Республики:

4.1.Обеспечить своевременное представление списков детей, подлежащих диспансеризации, по запросу главных врачей лечебно-профилактических учреждений;

4.2.Медицинским работникам подведомственных учреждений создать и регулярно обновлять электронный регистр всех воспитанников подведомственного учреждения с указанием номера и серии полиса обязательного медицинского страхования;

4.3.Оказывать содействие лечебно-профилактическим учреждениям в проведении диспансеризации пребывающих в стационарных учреждениях детей-сирот;

4.4.Обеспечить наличие формы № 030-Д/с «Карта диспансеризации несовершеннолетнего» в количестве, необходимом для обследования всех указанных детей (Приложение №2);

4.5.Медицинским работникам стационарных учреждений для детей-сирот и детей, оставшихся без попечения родителей, заполнить пункты 1-9 формы №030-Д/с «Карта диспансеризации несовершеннолетнего» перед началом диспансеризации детей-сирот;

4.6.Оказывать содействие в исполнении врачебных рекомендаций по итогам проведенной диспансеризации.

4.7. Обеспечить направление сотрудников подведомственных учреждений для сопровождения детей, нуждающихся в оказании специализированной, в том числе высокотехнологичной медицинской помощи, в федеральные центры по направлению Министерства здравоохранения и курортов Кабардино-Балкарской Республики.

5. Директору ГКУЗ «Медицинский информационно-аналитический центр» Минздрава КБР ( Абезиванов Д.Х.) обеспечить:

5.1.Ежемесячное представление в Министерство здравоохранения Российской Федерации в срок до 10 числа месяца, следующего за отчетным, информации о проведенной диспансеризации в соответствии с учётной формой № 030-Д/с/09-10 «Карта диспансеризации несовершеннолетнего» (Приложение №2);

5.2. Представление в Министерство здравоохранения Российской Федерации и отдел организации медицинской помощи детскому населению Министерства здравоохранения и курортов Кабардино-Балкарской Республики ежемесячно, в срок до 15 числа месяца, следующего за отчётным, информацию в соответствии с отчётной формой № 030-Д/эс/09-10 «Сведения о диспансеризации несовершеннолетних» (Приложение №3).

6. Считать утратившим силу межведомственный приказ Министерства здравоохранения КБР, Министерства образования и науки КБР, Министерства труда и социального развития КБР, Кабардино-Балкарского территориального Фонда ОМС от 11 марта 2011г. №45-П/130/33-П/44 «О проведении диспансеризации пребывающих в стационарных учреждениях Кабардино-Балкарской Республики детей-сирот и детей, находящихся в трудной жизненной ситуации».

7. Контроль за исполнением настоящего приказа возложить на заместителя министра здравоохранения и курортов Кабардино-Балкарской Республики А.А.Гаеву, заместителя министра образования и науки Кабардино-Балкарской Республики В.В.Наразину, руководителя департамента социального обслуживания министерства труда и социального развития Кабардино-Балкарской Республики А.Д.Кумыкова.

8. Приказ вступает в силу со дня его подписания.

УТВЕРЖДЕН

приказом Минздрава КБР,

Минобрнауки КБР, Минтрудсоцразвития КБР

от «18» марта 2013г. №47-П/326/40-П

ПОРЯДОК

проведения диспансеризации пребывающих

в стационарных учреждениях Кабардино-Балкарской Республики детей-сирот и детей, оставшихся без попечения родителей, в том числе усыновленных (удочеренных), принятых под опеку (попечительство),

в приемную или патронатную семью

1. Настоящий Порядок устанавливает правила проведения медицинскими организациями, участвующими в реализации Программы государственных гарантий оказания гражданам в Кабардино-Балкарской Республике бесплатной медицинской помощи (далее – медицинские организации), диспансеризации пребывающих в стационарных учреждениях Кабардино-Балкарской Республики детей-сирот и детей, оставшихся без попечения родителей, в том числе усыновленных (удочеренных), принятых под опеку (попечительство), в приемную или патронатную семью (далее – диспансеризация детей-сирот).

Настоящий Порядок не применяется в случае, если законодательными и нормативными правовыми актами Российской Федерации установлен иной порядок проведения диспансеризации детей-сирот. Диспансеризация усыновленных (удочеренных) детей проводится с согласия приемных родителей.

2. Диспансеризация представляет собой комплекс мероприятий, в том числе медицинский осмотр врачами нескольких специальностей и применение необходимых методов обследования, осуществляемых в отношении детей-сирот.

Диспансеризация проводится ежегодно в целях раннего (своевременного) выявления патологических состояний, заболеваний и факторов риска их развития, а также в целях формирования групп состояния здоровья и выработки рекомендаций для детей-сирот и детей, находящихся в трудной жизненной ситуации.

При диспансеризации детей, достигших возраста 3 лет, профилактические медицинские осмотры, порядок прохождения которых утвержден приказом Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 21 декабря 2012 г. № 1346н «О порядке прохождения несовершеннолетними медицинских осмотров, в том числе при поступлении в образовательные учреждения и в период обучения в них», не проводятся.

3. Диспансеризация проводится в рамках Программы государственных гарантий оказания гражданам в Кабардино-Балкарской Республике бесплатной медицинской помощи.

4. Необходимым предварительным условием прохождения диспансеризации является дача несовершеннолетним либо его законным представителем (в отношении несовершеннолетнего, не достигшего возраста, установленного частью 2 статьи 54 Федерального закона от 21.11.2011 № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации») информированного добровольного согласия на проведение медицинского осмотра в порядке, утвержденном Министерством здравоохранения Российской Федерации.

5. Диспансеризация проводится медицинскими организациями в объеме, предусмотренном перечнем исследований при проведении диспансеризации детей-сирот согласно приложению к настоящему Порядку (далее – Перечень исследований).

6. Сведения о состоянии здоровья несовершеннолетнего, полученные по результатам диспансеризации, предоставляются несовершеннолетнему лично врачом или другими медицинскими работниками, принимающими непосредственное участие в проведении медицинских осмотров. В отношении несовершеннолетнего, не достигшего возраста, установленного частью 2 статьи 54 Федерального закона от 21.11.2011 № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации», информация о состоянии здоровья предоставляется его законному представителю.

7. В случае, если при проведении медицинского осмотра выявлены признаки причинения вреда здоровью несовершеннолетнего, в отношении которых имеются основания полагать, что они возникли в результате противоправных действий, медицинский работник обязан обеспечить информирование об этом органов внутренних дел в соответствии с Порядком информирования медицинскими организациями органов внутренних дел о поступлении пациентов, в отношении которых имеются достаточные основания полагать, что вред их здоровью причинен в результате противоправных действий, утвержденным приказом Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 17.05.2012г. № 565н.

8. Диспансеризация может проводиться в медицинских организациях независимо от их организационно-правовой формы, имеющих лицензию на осуществление медицинской деятельности, предусматривающую выполнение работ (оказание услуг) по «педиатрии» или «общей врачебной практике (семейной медицине)», «неврологии», «офтальмологии», «детской хирургии», «психиатрии», «оториноларингологии» или «оториноларингологии (за исключением кохлеарной имплантации)», «акушерству и гинекологии» или «акушерству и гинекологии (за исключением использования вспомогательных репродуктивных технологий)», «стоматологии детской», «травматологии и ортопедии», «детской урологии-андрологии», «детской эндокринологии», «лабораторной диагностике», «клинической лабораторной диагностике», «функциональной диагностике», «ультразвуковой диагностике» и «рентгенологии».

9. В случае, если у медицинской организации, имеющей лицензию на осуществление медицинской деятельности, предусматривающую выполнение работ (оказание услуг) по «педиатрии» или «общей врачебной практике (семейной медицине)», отсутствует лицензия на медицинскую деятельность в части выполнения иных работ (услуг), перечисленных в пункте 8 настоящего Порядка, указанная медицинская организация привлекает для проведения диспансеризации медицинских работников иных медицинских организаций, имеющих лицензию на осуществление медицинской деятельности в части выполнения требуемых работ (услуг), в соответствии с договорами, заключаемыми между этими медицинскими организациями.

10. В случае, если у медицинских организаций, указанных в пунктах 8 и 9 настоящего Порядка и имеющих лицензию на осуществление медицинской деятельности, предусматривающую выполнение работ (оказание услуг) по «урологии», «детской хирургии», «эндокринологии», «психиатрии» или «стоматологии общей практики», отсутствует:

1) врач-детский уролог-андролог - диспансеризация может быть осуществлена врачом-детским хирургом или врачом-урологом, прошедшим обучение по программам дополнительного профессионального образования в части особенностей урологических заболеваний у детей;

2) врач-стоматолог детский - диспансеризация может быть осуществлена врачом стоматологом, прошедшим обучение по программам дополнительного профессионального образования в части особенностей стоматологической патологии у детей;

3) врач-детский эндокринолог-диспансеризация может быть осуществлена врачом-эндокринологом, прошедшим обучение по программам дополнительного профессионального образования в части особенностей эндокринологической патологии у детей;

4) врач-детский психиатр (врач психиатр-подростковый) - диспансеризация может быть осуществлена врачом-психиатром, прошедшим обучение по программам дополнительного профессионального образования в части особенностей психиатрической патологии у детей.

11. Проведение диспансеризации организуется стационарными учреждениями, в которых пребывают дети-сироты и дети, находящиеся в трудной жизненной ситуации (далее – стационарные учреждения).

12. Диспансеризация проводится на основании составляемых в стационарном учреждении поименных списков несовершеннолетних, подлежащих диспансеризации в предстоящем календарном году, с указанием фамилии, имени, отчества, возраста (дата, месяц, год рождения), номера медицинского полиса обязательного медицинского страхования, полного наименования и адреса медицинской организации, в которой несовершеннолетний получает первичную медико-санитарную помощь (далее – список).

Список утверждается руководителем (уполномоченным должностным лицом) стационарного учреждения и направляется руководителем стационарного учреждения в медицинскую организацию, с которой заключен договор о проведении диспансеризации.

В случае изменения численности пребывающих в стационарных учреждениях детей-сирот и детей, находящихся в трудной жизненной ситуации, подлежащих диспансеризации, руководитель (уполномоченное должностное лицо) стационарного учреждения представляет до 20 числа текущего месяца дополнительный список в медицинскую организацию.

13. Руководитель (уполномоченное должностное лицо) медицинской организации на основании списка направляет информацию в Министерство здравоохранения Кабардино-Балкарской Республики для утверждения плана-графика проведения диспансеризации детей-сирот в соответствующем году, согласно приложению №1 данного приказа.

План доводится до сведения медицинских работников, участвующих в проведении диспансеризации, в том числе врачей, ответственных за проведение диспансеризации.

14. При проведении диспансеризации могут быть учтены результаты медицинских осмотров и диспансерного наблюдения, внесенные в историю развития ребенка и (или) в медицинскую карту ребенка для образовательных учреждений, давность которых не превышает 3 месяцев с даты исследования, а у детей, не достигших возраста 2 лет, учитываются данные обследования, давность которых не превышает 1 месяца с даты исследования.

15. В случае подозрения на наличие у несовершеннолетнего заболевания (состояния), диагностика которого не может быть проведена в рамках Перечня исследований, врач, ответственный за проведение диспансеризации, врачи-специалисты, участвующие в проведении диспансеризации, выдают несовершеннолетнему (его законному представителю) направление для проведения дополнительной консультации и (или) исследования с указанием даты и места их проведения.

16. Общая продолжительность диспансеризации должна составлять не более 10 рабочих дней, а при назначении дополнительных консультаций, исследований и (или) необходимости получения информации о состоянии здоровья несовершеннолетнего из других медицинских организаций (в соответствии с пунктом 8 части 4 статьи 13 Федерального закона от 21.11.2011 № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации») – не более 45 рабочих дней.

17. Диспансеризация является завершенной в случае проведения осмотров врачами-специалистами и выполнения лабораторных, инструментальных и иных исследований, предусмотренных Перечнем исследований, а также дополнительных консультаций и исследований, назначенных в соответствии с пунктом 15 настоящего Порядка.

18. Данные о прохождении диспансеризации вносятся в медицинскую документацию несовершеннолетнего (историю развития ребенка, медицинскую карту ребенка для дошкольных образовательных учреждений, общеобразовательных учреждений, образовательных учреждений начального профессионального и среднего профессионального образования, детских домов и школ-интернатов, медицинскую карту ребенка, воспитывающегося в доме ребенка), где отражаются следующие сведения:

1) данные анамнеза:

о перенесенных ранее острых заболеваниях (состояниях), наличии функциональных расстройств, хронических заболеваний, инвалидности;

о результатах проведения диспансерного наблюдения (если установлено) с указанием диагноза заболевания (состояния), включая код по Международной статистической классификации болезней и проблем, связанных со здоровьем (далее - МКБ), медицинской организации и врача-специалиста, осуществляющего диспансерное наблюдение;

о соблюдении рекомендаций врачей-специалистов по диспансерному наблюдению, лечению и медицинской реабилитации;

2) данные, полученные при проведении диспансеризации:

объективные данные и результаты осмотров врачами-специалистами;

результаты лабораторных, инструментальных и иных исследований;

результаты дополнительных консультаций и исследований, не включенных в Перечень исследований и назначенных в ходе проведения диспансеризации;

диагноз заболевания (состояния), выявленного (установленного) при диспансеризации, с указанием кода по МКБ, выявлено впервые или нет;

3) оценка физического развития;

4) группа состояния здоровья несовершеннолетнего;

5) рекомендации:

по формированию здорового образа жизни, режиму дня, питанию, физическому развитию, иммунопрофилактике, занятиям физической культурой;

о необходимости установления или продолжения диспансерного наблюдения с указанием диагноза заболевания (состояния), включая код по МКБ;

по лечению, медицинской реабилитации и санаторно-курортному лечению с указанием вида медицинской организации (санаторно-курортной организации) и специальности (должности) врача.

19. На основании результатов диспансеризации врач, ответственный за проведение диспансеризации, определяет группу состояния здоровья несовершеннолетнего в соответствии с Правилами комплексной оценки состояния здоровья несовершеннолетних, утвержденными приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 21 декабря 2012 г. № 1346н «О порядке прохождения несовершеннолетними медицинских осмотров, в том числе при поступлении в образовательные учреждения и в период обучения в них».

20. Медицинская организация при установлении у несовершеннолетнего заболевания, требующего оказания высокотехнологичной медицинской помощи, направляет его медицинскую документацию (выписку не более месячной давности и заключение главного внештатного специалиста по соответствующему профилю заболевания ребенка) в Министерство здравоохранения Кабардино-Балкарской Республики для решения вопроса направления ребенка в медицинские учреждения в целях оказания высокотехнологичной медицинской помощи.

21. Медицинская организация на основании результатов диспансеризации, внесенных в историю развития ребенка, оформляет, в том числе в электронном виде, учетную форму № 030-Д/с/у-13 «Карта диспансеризации несовершеннолетнего», на каждого несовершеннолетнего, прошедшего диспансеризацию.

22. Карта осмотра оформляется в двух экземплярах, один из которых по завершении диспансеризации выдается врачом, ответственным за проведение диспансеризации, несовершеннолетнему (его законному представителю), второй экземпляр хранится в медицинской организации в течение 5 лет.

Медицинская организация на основании карт осмотра осуществляет ведение системы электронного мониторинга диспансеризации, в которую вносятся сведения о прохождении несовершеннолетними диспансеризации ежемесячно, до 25-го числа месяца, следующего за отчетным, а по итогам года – до 15 января года, следующего за отчетным.

23. По итогам проведения диспансеризации медицинская организация не позднее, чем через 15 рабочих дней после завершения календарного года, заполняет отчетную форму № 030-Д/с/о-13 «Сведения о диспансеризации несовершеннолетних».

24. Отчет составляется в двух экземплярах, утверждается руководителем медицинской организации и заверяется печатью медицинской организации.

Один экземпляр отчета направляется медицинской организацией в ГКУЗ «Медицинский информационно-аналитический центр» Минздрава КБР, второй экземпляр отчета хранится в медицинской организации, проводившей профилактические осмотры, в течение 10 лет.

Приложение

к Порядку проведения диспансеризации пребывающих

в стационарных учреждениях Кабардино-Балкарской Республики детей-сирот и детей, оставшихся без попечения родителей, в том числе усыновленных (удочеренных), принятых под опеку (попечительство),

в приемную или патронатную семью

Перечень исследований при проведении диспансеризации пребывающих

в стационарных учреждениях детей-сирот и детей, находящихся в трудной жизненной ситуации

1. Осмотры врачами-специалистами:

педиатр,

невролог,

офтальмолог,

детский хирург,

оториноларинголог,

акушер-гинеколог¹,

детский стоматолог,

травматолог-ортопед,

психиатр детский (до возраста 14 лет),

детский уролог-андролог¹,

детский стоматолог (с возраста 3 лет),

детский эндокринолог (с возраста 5 лет),

психиатр подростковый (с возраста 14 лет),

2. Клинический анализ крови.

3. Клинический анализ мочи.

4. Исследование уровня глюкозы в крови

5. Электрокардиография.

6. Флюорография (с возраста 15 лет).

7. Ультразвуковое исследование органов брюшной полости, сердца, щитовидной железы², органов репродуктивной сферы² и тазобедренных суставов³.

8. Нейросонография³.

Приложение №1

к приказу Минздрава КБР,

Минобрнауки КБР, Минтрудсоцразвития КБР

от «18» марта 2013г. №47-П/326/40-П

Информация о пребывающих в стационарных учреждениях

Кабардино-Балкарской Республики

детях-сиротах и детях, оставшихся без попечения родителей, в том числе усыновленных (удочеренных), принятых под опеку (попечительство),

в приемную или патронатную семью

___________________________________________________________________

* Информацию о количестве детей из категории усыновленных (удочеренных), взятых под опеку (попечительство), в приемную или патронатную семью, представлять отдельно и в разделе «Наименование учреждения, адрес» отмечать наименование лечебно-профилактического учреждения, проводящего диспансеризацию.

** Указанные в таблицах сведения представлять в отдел охраны материнства и детства Министерства здравоохранения и курортов КБР в печатном варианте, на электронном носителе и по e-mail: minzdravkbr-matdet@yandex.ru, в формате Microsoft Excel

Медицинская документация Учетная форма N 030-Д/с/09-10 Утверждена Приказом Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 15 апреля 2010г. N 240н

Приложение № 2

к приказу Минздрава КБР,

Минобрнауки КБР, Минтрудсоцразвития КБР

от «18» марта 2013г. №47-П/326/40-П

Карта диспансеризации несовершеннолетнего

1. Полное наименование стационарного учреждения __________________________________________________________________.

1.1. Прежнее наименование (в случае его изменения): _______________

_________________________________________________________________.

1.2. Ведомственная принадлежность: органы здравоохранения, образования, соцзащиты, другое (нужное подчеркнуть).

1.3. Юридический адрес стационарного учреждения:_______________

__________________________________________________________________.

2. Фамилия, имя, отчество:_____________________________________

_________________________________________________________________.

2.1. Пол: муж./жен. (нужное подчеркнуть)

2.2. Дата рождения:____________________________________________.

2.3. Категория учета в тяжелой жизненной ситуации: сирота; оставшийся без попечения родителей; находящийся в трудной жизненной ситуации, нет категории (нужное подчеркнуть).

2.4. На момент проведения диспансеризации находится в стационарном учреждении, под опекой, попечительством, передан в приемную семью, передан в патронатную семью, усыновлен (удочерена) (нужное подчеркнуть).

3. Полис обязательного медицинского страхования:

серия _________ № ________________.

Страховая медицинская организация: __________________________.

Страховой номер индивидуального лицевого счета_________________.

4. Дата поступления в стационарное учреждение: ________________.

5. Причина выбытия из стационарного учреждения: опека, попечительство, усыновление, приемная семья, выбыл по возрасту, смерть, другое (нужное подчеркнуть).

5.1. Дата выбытия:____________________________________________.

6. Отсутствует на момент проведения диспансеризации: _______________________________________________ (указать причину).

7. Адрес места жительства:______________________________________

__________________________________________________________________.

8. Полное наименование медицинской организации, выбранной несовершеннолетним для получения первичной медико-санитарной помощи:__________________________________________________________

__________________________________________________________________.

9. Юридический адрес медицинской организации, выбранной несовершеннолетним для получения первичной медико-санитарной помощи:__________________________________________________________.

10. Дата начала диспансеризации: __________________________.

11. Полное наименование и юридический адрес медицинской организации, проводившей диспансеризацию: ________________________

________________________________________________________________________________________________________________________________.

12. Оценка физического развития с учетом возраста на момент медицинского осмотра: _______ (число дней) _______ (месяцев) _______ лет.

12.1. Для детей в возрасте 0 - 4 лет: масса (кг) ________; рост (см) _______; окружность головы (см) __________; физическое развитие нормальное, с отклонениями (дефицит массы тела, избыток массы тела, низкий рост, высокий рост - нужное подчеркнуть).

12.2. Для детей в возрасте 5 - 17 лет включительно: масса (кг) __________; рост (см) __________; нормальное, с отклонениями (дефицит массы тела, избыток массы тела, низкий рост, высокий рост - нужное подчеркнуть).

13. Оценка психического развития (состояния):

13.1. Для детей в возрасте 0 - 4 лет:

познавательная функция (возраст развития) __________;

моторная функция (возраст развития) ________;

эмоциональная и социальная (контакт с окружающим миром) функции (возраст развития) __________;

предречевое и речевое развитие (возраст развития) __________.

13.2. Для детей в возрасте 5 - 17 лет:

13.2.1. Психомоторная сфера: (норма, отклонение) (нужное подчеркнуть).

13.2.2. Интеллект: (норма, отклонение) (нужное подчеркнуть).

13.2.3. Эмоционально-вегетативная сфера: (норма, отклонение) (нужное подчеркнуть).

14. Оценка полового развития (с 10 лет):

14.1. Половая формула мальчика: P ____ Ax ____ Fa ____.

14.2. Половая формула девочки: P ____ Ax ____ Ma ____ Me ____;

характеристика менструальной функции: menarhe (лет, месяцев) ____;

menses (характеристика): регулярные, нерегулярные, обильные, умеренные, скудные, болезненные и безболенные (нужное подчеркнуть).

15. Состояние здоровья до проведения диспансеризации:

15.1. Практически здоров _________________________ (код по МКБ⁴).

15.2. Диагноз ____________________________________ (код по МКБ).

15.2.1. Диспансерное наблюдение: установлено ранее, установлено впервые, не установлено (нужное подчеркнуть);

15.2.2. Лечение было назначено: да, нет (нужное подчеркнуть); если «да»: в амбулаторных условиях, в условиях дневного стационара, в стационарных условиях (нужное подчеркнуть); в муниципальных медицинских организациях, в государственных медицинских организациях субъекта Российской Федерации, в федеральных медицинских организациях, частных медицинских организациях (нужное подчеркнуть).

15.2.3. Лечение было выполнено: в амбулаторных условиях, в условиях дневного стационара, в стационарных условиях (нужное подчеркнуть); в муниципальных медицинских организациях, в государственных медицинских организациях субъекта Российской Федерации, в федеральных медицинских организациях, частных медицинских организациях (нужное подчеркнуть).

15.2.4. Медицинская реабилитация и (или) санаторно-курортное лечение были назначены: да, нет (нужное подчеркнуть); если «да»: в амбулаторных условиях, в условиях дневного стационара, в стационарных условиях (нужное подчеркнуть); в муниципальных медицинских организациях, в государственных медицинских организациях субъекта Российской Федерации, в федеральных медицинских организациях, частных медицинских организациях, санаторно-курортных организациях (нужное подчеркнуть).

15.2.5. Медицинская реабилитация и (или) санаторно-курортное лечение были выполнены: в амбулаторных условиях, в условиях дневного стационара, в стационарных условиях (нужное подчеркнуть); в муниципальных медицинских организациях, в государственных медицинских организациях субъекта Российской Федерации, в федеральных медицинских организациях, частных медицинских организациях, санаторно-курортных организациях (нужное подчеркнуть).

15.2.6. Высокотехнологичная медицинская помощь была рекомендована: да, нет (нужное подчеркнуть); если «да»: оказана, не оказана (нужное подчеркнуть).

15.3. Диагноз ____________________________________ (код по МКБ).

15.3.1. Диспансерное наблюдение: установлено ранее, установлено впервые, не установлено (нужное подчеркнуть);

15.3.2. Лечение было назначено: да, нет (нужное подчеркнуть); если «да»: в амбулаторных условиях, в условиях дневного стационара, в стационарных условиях (нужное подчеркнуть); в муниципальных медицинских организациях, в государственных медицинских организациях субъекта Российской Федерации, в федеральных медицинских организациях, частных медицинских организациях (нужное подчеркнуть).

15.3.3. Лечение было выполнено: в амбулаторных условиях, в условиях дневного стационара, в стационарных условиях (нужное подчеркнуть); в муниципальных медицинских организациях, в государственных медицинских организациях субъекта Российской Федерации, в федеральных медицинских организациях, частных медицинских организациях (нужное подчеркнуть).

15.3.4. Медицинская реабилитация и (или) санаторно-курортное лечение были назначены: да, нет (нужное подчеркнуть); если «да»: в амбулаторных условиях, в условиях дневного стационара, в стационарных условиях (нужное подчеркнуть); в муниципальных медицинских организациях, в государственных медицинских организациях субъекта Российской Федерации, в федеральных медицинских организациях, частных медицинских организациях, санаторно-курортных организациях (нужное подчеркнуть).

15.3.5. Медицинская реабилитация и (или) санаторно-курортное лечение были выполнены: в амбулаторных условиях, в условиях дневного стационара, в стационарных условиях (нужное подчеркнуть); в муниципальных медицинских организациях, в государственных медицинских организациях субъекта Российской Федерации, в федеральных медицинских организациях, частных медицинских организациях, санаторно-курортных организациях (нужное подчеркнуть).

15.3.6. Высокотехнологичная медицинская помощь была рекомендована: да, нет (нужное подчеркнуть); если «да»: оказана, не оказана (нужное подчеркнуть).

15.4. Диагноз ________________________________ (код по МКБ).

15.4.1. Диспансерное наблюдение: установлено ранее, установлено впервые, не установлено (нужное подчеркнуть);

15.4.2. Лечение было назначено: да, нет (нужное подчеркнуть); если «да»: в амбулаторных условиях, в условиях дневного стационара, в стационарных условиях (нужное подчеркнуть); в муниципальных медицинских организациях, в государственных медицинских организациях субъекта Российской Федерации, в федеральных медицинских организациях, частных медицинских организациях (нужное подчеркнуть).

15.4.3. Лечение было выполнено: в амбулаторных условиях, в условиях дневного стационара, в стационарных условиях (нужное подчеркнуть); в муниципальных медицинских организациях, в государственных медицинских организациях субъекта Российской Федерации, в федеральных медицинских организациях, частных медицинских организациях (нужное подчеркнуть).

15.4.4. Медицинская реабилитация и (или) санаторно-курортное лечение были назначены: да, нет (нужное подчеркнуть); если «да»: в амбулаторных условиях, в условиях дневного стационара, в стационарных условиях (нужное подчеркнуть); в муниципальных медицинских организациях, в государственных медицинских организациях субъекта Российской Федерации, в федеральных медицинских организациях, частных медицинских организациях, санаторно-курортных организациях (нужное подчеркнуть).

15.4.5. Медицинская реабилитация и (или) санаторно-курортное лечение были выполнены: в амбулаторных условиях, в условиях дневного стационара, в стационарных условиях (нужное подчеркнуть); в муниципальных медицинских организациях, в государственных медицинских организациях субъекта Российской Федерации, в федеральных медицинских организациях, частных медицинских организациях, санаторно-курортных организациях (нужное подчеркнуть).

15.4.6. Высокотехнологичная медицинская помощь была рекомендована: да, нет (нужное подчеркнуть); если «да»: оказана, не оказана (нужное подчеркнуть).

15.5. Диагноз ________________________________ (код по МКБ).

15.5.1. Диспансерное наблюдение: установлено ранее, установлено впервые, не установлено (нужное подчеркнуть);

15.5.2. Лечение было назначено: да, нет (нужное подчеркнуть); если «да»: в амбулаторных условиях, в условиях дневного стационара, в стационарных условиях (нужное подчеркнуть); в муниципальных медицинских организациях, в государственных медицинских организациях субъекта Российской Федерации, в федеральных медицинских организациях, частных медицинских организациях (нужное подчеркнуть).

15.5.3. Лечение было выполнено: в амбулаторных условиях, в условиях дневного стационара, в стационарных условиях (нужное подчеркнуть); в муниципальных медицинских организациях, в государственных медицинских организациях субъекта Российской Федерации, в федеральных медицинских организациях, частных медицинских организациях (нужное подчеркнуть).

15.5.4. Медицинская реабилитация и (или) санаторно-курортное лечение были назначены: да, нет (нужное подчеркнуть); если «да»: в амбулаторных условиях, в условиях дневного стационара, в стационарных условиях (нужное подчеркнуть); в муниципальных медицинских организациях, в государственных медицинских организациях субъекта Российской Федерации, в федеральных медицинских организациях, частных медицинских организациях, санаторно-курортных организациях (нужное подчеркнуть).

15.5.5. Медицинская реабилитация и (или) санаторно-курортное лечение были выполнены: в амбулаторных условиях, в условиях дневного стационара, в стационарных условиях (нужное подчеркнуть); в муниципальных медицинских организациях, в государственных медицинских организациях субъекта Российской Федерации, в федеральных медицинских организациях, частных медицинских организациях, санаторно-курортных организациях (нужное подчеркнуть).

15.5.6. Высокотехнологичная медицинская помощь была рекомендована: да, нет (нужное подчеркнуть); если «да»: оказана, не оказана (нужное подчеркнуть).

15.6. Диагноз ___________________________________ (код по МКБ).

15.6.1. Диспансерное наблюдение: установлено ранее, установлено впервые, не установлено (нужное подчеркнуть);

15.6.2. Лечение было назначено: да, нет (нужное подчеркнуть); если «да»: в амбулаторных условиях, в условиях дневного стационара, в стационарных условиях (нужное подчеркнуть); в муниципальных медицинских организациях, в государственных медицинских организациях субъекта Российской Федерации, в федеральных медицинских организациях, частных медицинских организациях (нужное подчеркнуть).

15.6.3. Лечение было выполнено: в амбулаторных условиях, в условиях дневного стационара, в стационарных условиях (нужное подчеркнуть); в муниципальных медицинских организациях, в государственных медицинских организациях субъекта Российской Федерации, в федеральных медицинских организациях, частных медицинских организациях (нужное подчеркнуть).

15.6.4. Медицинская реабилитация и (или) санаторно-курортное лечение были назначены: да, нет (нужное подчеркнуть); если «да»: в амбулаторных условиях, в условиях дневного стационара, в стационарных условиях (нужное подчеркнуть); в муниципальных медицинских организациях, в государственных медицинских организациях субъекта Российской Федерации, в федеральных медицинских организациях, частных медицинских организациях, санаторно-курортных организациях (нужное подчеркнуть).

15.6.5. Медицинская реабилитация и (или) санаторно-курортное лечение были выполнены: в амбулаторных условиях, в условиях дневного стационара, в стационарных условиях (нужное подчеркнуть); в муниципальных медицинских организациях, в государственных медицинских организациях субъекта Российской Федерации, в федеральных медицинских организациях, частных медицинских организациях, санаторно-курортных организациях (нужное подчеркнуть).

15.6.6. Высокотехнологичная медицинская помощь была рекомендована: да, нет (нужное подчеркнуть); если «да»: оказана, не оказана (нужное подчеркнуть).

15.9. Группа состояния здоровья: I, II, III, IV, V (нужное подчеркнуть).

16. Состояние здоровья по результатам проведения настоящего медицинского осмотра:

16.1. Практически здоров ____________________ (код по МКБ).

16.2. Диагноз ______________________________ (код по МКБ):

16.2.1. Диагноз установлен впервые: да, нет (нужное подчеркнуть).

16.2.2. Диспансерное наблюдение: установлено ранее, установлено впервые, не установлено (нужное подчеркнуть);

16.2.3. Дополнительные консультации и исследования назначены: да, нет (нужное подчеркнуть); если «да»: в амбулаторных условиях, в условиях дневного стационара, в стационарных условиях (нужное подчеркнуть); в муниципальных медицинских организациях, в государственных медицинских организациях субъекта Российской Федерации, в федеральных медицинских организациях, частных медицинских организациях (нужное подчеркнуть).

16.2.4. Дополнительные консультации и исследования выполнены: да, нет (нужное подчеркнуть); если «да»: в амбулаторных условиях, в условиях дневного стационара, в стационарных условиях (нужное подчеркнуть); в муниципальных медицинских организациях, в государственных медицинских организациях субъекта Российской Федерации, в федеральных медицинских организациях, частных медицинских организациях (нужное подчеркнуть).

16.2.5. Лечение назначено: да, нет (нужное подчеркнуть); если «да»: в амбулаторных условиях, в условиях дневного стационара, в стационарных условиях (нужное подчеркнуть); в муниципальных медицинских организациях, в государственных медицинских организациях субъекта Российской Федерации, в федеральных медицинских организациях, частных медицинских организациях (нужное подчеркнуть).

16.2.6. Медицинская реабилитация и (или) санаторно-курортное лечение назначены: да, нет (нужное подчеркнуть); если «да»: в амбулаторных условиях, в условиях дневного стационара, в стационарных условиях (нужное подчеркнуть); в муниципальных медицинских организациях, в государственных медицинских организациях субъекта Российской Федерации, в федеральных медицинских организациях, частных медицинских организациях, санаторно-курортных организациях (нужное подчеркнуть).

16.2.7. Высокотехнологичная медицинская помощь рекомендована: да, нет (нужное подчеркнуть).

16.3. Диагноз ______________________________ (код по МКБ):

16.3.1. Диагноз установлен впервые: да, нет (нужное подчеркнуть).

16.3.2. Диспансерное наблюдение: установлено ранее, установлено впервые, не установлено (нужное подчеркнуть);

16.3.3. Дополнительные консультации и исследования назначены: да, нет (нужное подчеркнуть); если «да»: в амбулаторных условиях, в условиях дневного стационара, в стационарных условиях (нужное подчеркнуть); в муниципальных медицинских организациях, в государственных медицинских организациях субъекта Российской Федерации, в федеральных медицинских организациях, частных медицинских организациях (нужное подчеркнуть).

16.3.4. Дополнительные консультации и исследования выполнены: да, нет (нужное подчеркнуть); если «да»: в амбулаторных условиях, в условиях дневного стационара, в стационарных условиях (нужное подчеркнуть); в муниципальных медицинских организациях, в государственных медицинских организациях субъекта Российской Федерации, в федеральных медицинских организациях, частных медицинских организациях (нужное подчеркнуть).

16.3.5. Лечение назначено: да, нет (нужное подчеркнуть); если «да»: в амбулаторных условиях, в условиях дневного стационара, в стационарных условиях (нужное подчеркнуть); в муниципальных медицинских организациях, в государственных медицинских организациях субъекта Российской Федерации, в федеральных медицинских организациях, частных медицинских организациях (нужное подчеркнуть).

16.3.6. Медицинская реабилитация и (или) санаторно-курортное лечение назначены: да, нет (нужное подчеркнуть); если «да»: в амбулаторных условиях, в условиях дневного стационара, в стационарных условиях (нужное подчеркнуть); в муниципальных медицинских организациях, в государственных медицинских организациях субъекта Российской Федерации, в федеральных медицинских организациях, частных медицинских организациях, санаторно-курортных организациях (нужное подчеркнуть).

16.3.7. Высокотехнологичная медицинская помощь рекомендована: да, нет (нужное подчеркнуть).

16.4. Диагноз ____________________________________ (код по МКБ):

16.4.1. Диагноз установлен впервые: да, нет (нужное подчеркнуть).

16.4.2. Диспансерное наблюдение: установлено ранее, установлено впервые, не установлено (нужное подчеркнуть);

16.4.3. Дополнительные консультации и исследования назначены: да, нет (нужное подчеркнуть); если «да»: в амбулаторных условиях, в условиях дневного стационара, в стационарных условиях (нужное подчеркнуть); в муниципальных медицинских организациях, в государственных медицинских организациях субъекта Российской Федерации, в федеральных медицинских организациях, частных медицинских организациях (нужное подчеркнуть).

16.4.4. Дополнительные консультации и исследования выполнены: да, нет (нужное подчеркнуть); если «да»: в амбулаторных условиях, в условиях дневного стационара, в стационарных условиях (нужное подчеркнуть); в муниципальных медицинских организациях, в государственных медицинских организациях субъекта Российской Федерации, в федеральных медицинских организациях, частных медицинских организациях (нужное подчеркнуть).

16.4.5. Лечение назначено: да, нет (нужное подчеркнуть); если «да»: в амбулаторных условиях, в условиях дневного стационара, в стационарных условиях (нужное подчеркнуть); в муниципальных медицинских организациях, в государственных медицинских организациях субъекта Российской Федерации, в федеральных медицинских организациях, частных медицинских организациях (нужное подчеркнуть).

16.4.6. Медицинская реабилитация и (или) санаторно-курортное лечение назначены: да, нет (нужное подчеркнуть); если «да»: в амбулаторных условиях, в условиях дневного стационара, в стационарных условиях (нужное подчеркнуть); в муниципальных медицинских организациях, в государственных медицинских организациях субъекта Российской Федерации, в федеральных медицинских организациях, частных медицинских организациях, санаторно-курортных организациях (нужное подчеркнуть).

16.4.7. Высокотехнологичная медицинская помощь рекомендована: да, нет (нужное подчеркнуть).

16.5. Диагноз __________________________________ (код по МКБ):

16.5.1. Диагноз установлен впервые: да, нет (нужное подчеркнуть).

16.5.2. Диспансерное наблюдение: установлено ранее, установлено впервые, не установлено (нужное подчеркнуть);

16.5.3. Дополнительные консультации и исследования назначены: да, нет (нужное подчеркнуть); если «да»: в амбулаторных условиях, в условиях дневного стационара, в стационарных условиях (нужное подчеркнуть); в муниципальных медицинских организациях, в государственных медицинских организациях субъекта Российской Федерации, в федеральных медицинских организациях, частных медицинских организациях (нужное подчеркнуть).

16.5.4. Дополнительные консультации и исследования выполнены: да, нет (нужное подчеркнуть); если «да»: в амбулаторных условиях, в условиях дневного стационара, в стационарных условиях (нужное подчеркнуть); в муниципальных медицинских организациях, в государственных медицинских организациях субъекта Российской Федерации, в федеральных медицинских организациях, частных медицинских организациях (нужное подчеркнуть).

16.5.5. Лечение назначено: да, нет (нужное подчеркнуть); если «да»: в амбулаторных условиях, в условиях дневного стационара, в стационарных условиях (нужное подчеркнуть); в муниципальных медицинских организациях, в государственных медицинских организациях субъекта Российской Федерации, в федеральных медицинских организациях, частных медицинских организациях (нужное подчеркнуть).

16.5.6. Медицинская реабилитация и (или) санаторно-курортное лечение назначены: да, нет (нужное подчеркнуть); если «да»: в амбулаторных условиях, в условиях дневного стационара, в стационарных условиях (нужное подчеркнуть); в муниципальных медицинских организациях, в государственных медицинских организациях субъекта Российской Федерации, в федеральных медицинских организациях, частных медицинских организациях, санаторно-курортных организациях (нужное подчеркнуть).

16.5.7. Высокотехнологичная медицинская помощь рекомендована: да, нет (нужное подчеркнуть).

16.6. Диагноз ______________________________ (код по МКБ):

16.6.1. Диагноз установлен впервые: да, нет (нужное подчеркнуть).

16.6.2. Диспансерное наблюдение: установлено ранее, установлено впервые, не установлено (нужное подчеркнуть);

16.6.3. Дополнительные консультации и исследования назначены: да, нет (нужное подчеркнуть); если «да»: в амбулаторных условиях, в условиях дневного стационара, в стационарных условиях (нужное подчеркнуть); в муниципальных медицинских организациях, в государственных медицинских организациях субъекта Российской Федерации, в федеральных медицинских организациях, частных медицинских организациях (нужное подчеркнуть).

16.6.4. Дополнительные консультации и исследования выполнены: да, нет (нужное подчеркнуть); если «да»: в амбулаторных условиях, в условиях дневного стационара, в стационарных условиях (нужное подчеркнуть); в муниципальных медицинских организациях, в государственных медицинских организациях субъекта Российской Федерации, в федеральных медицинских организациях, частных медицинских организациях (нужное подчеркнуть).

16.6.5. Лечение назначено: да, нет (нужное подчеркнуть); если «да»: в амбулаторных условиях, в условиях дневного стационара, в стационарных условиях (нужное подчеркнуть); в муниципальных медицинских организациях, в государственных медицинских организациях субъекта Российской Федерации, в федеральных медицинских организациях, частных медицинских организациях (нужное подчеркнуть).

16.6.6. Медицинская реабилитация и (или) санаторно-курортное лечение назначены: да, нет (нужное подчеркнуть); если «да»: в амбулаторных условиях, в условиях дневного стационара, в стационарных условиях (нужное подчеркнуть); в муниципальных медицинских организациях, в государственных медицинских организациях субъекта Российской Федерации, в федеральных медицинских организациях, частных медицинских организациях, санаторно-курортных организациях (нужное подчеркнуть).

16.6.7. Высокотехнологичная медицинская помощь рекомендована: да, нет (нужное подчеркнуть).

16.7. Инвалидность: да, нет (нужное подчеркнуть); если «да»:

с рождения, приобретенная (нужное подчеркнуть); установлена впервые (дата) ___________________________; дата последнего освидетельствования ____________________________.

16.7.1. Заболевания, обусловившие возникновение инвалидности:

(некоторые инфекционные и паразитарные, из них: туберкулез, сифилис, ВИЧ-инфекция; новообразования; болезни крови, кроветворных органов и отдельные нарушения, вовлекающие иммунный механизм; болезни эндокринной системы, расстройства питания и нарушения обмена веществ, из них: сахарный диабет; психические расстройства и расстройства поведения, в том числе умственная отсталость; болезни нервной системы, из них: церебральный паралич, другие паралитические синдромы; болезни глаза и его придаточного аппарата; болезни уха и сосцевидного отростка; болезни системы кровообращения; болезни органов дыхания, из них: астма, астматический статус; болезни органов пищеварения; болезни кожи и подкожной клетчатки; болезни костно-мышечной системы и соединительной ткани; болезни мочеполовой системы; отдельные состояния, возникающие в перинатальном периоде; врожденные аномалии, из них: аномалии нервной системы, аномалии системы кровообращения, аномалии опорно-двигательного аппарата; последствия травм, отравлений и других воздействий внешних причин) (нужное подчеркнуть).

16.7.2. Виды нарушений в состоянии здоровья:

умственные; другие психологические; языковые и речевые; слуховые и вестибулярные; зрительные; висцеральные и метаболические расстройства питания; двигательные; уродующие; общие и генерализованные (нужное подчеркнуть).

16.7.3. Индивидуальная программа реабилитации ребенка инвалида:

дата назначения: _____________________;

выполнение на момент диспансеризации: полностью, частично, начато, не выполнена (нужное подчеркнуть).

16.8. Группа состояния здоровья: I, II, III, IV, V (нужное подчеркнуть).

16.9. Проведение профилактических прививок:

привит по возрасту; не привит по медицинским показаниям: полностью, частично; не привит по другим причинам: полностью, частично; нуждается в проведении вакцинации (ревакцинации) с указанием наименования прививки (нужное подчеркнуть): _______________________

_________________________________________________________________ .

16.10. Рекомендации по формированию здорового образа жизни, режиму дня, питанию, физическому развитию, иммунопрофилактике, занятиям физической культурой: _____________________________________

__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

__________________________________________________________________.

16.11. Рекомендации по диспансерному наблюдению, лечению, медицинской реабилитации и санаторно-курортному лечению с указанием вида медицинской организации и специальности (должности) врача:_________________________________________________________

__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________.

17. Перечень и даты проведения осмотров врачами-специалистами:

________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

18. Перечень, даты и результаты проведения исследований:

______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Врач __________________ __________________________

(подпись) (фамилия и инициалы)

Руководитель

медицинской организации ____________________ _____________________

(подпись) (фамилия и инициалы)

Дата заполнения «______» _____________ 20_____ г. М.П.

Примечание:

Все пункты Карты диспансеризации несовершеннолетнего (далее – карта) заполняются разборчиво, при отсутствии данных ставится прочерк. Исправления не допускаются. Карта подписывается врачом, ответственным за проведение диспансеризации, руководителем медицинской организации и заверяется печатью медицинской организации.

Приложение N3

к приказу Минздрава КБР,

Минобрнауки КБР, Минтрудсоцразвития КБР

от «18» марта 2013г. №47-П/326/40-П

Медицинская документация

Отчетная форма N 030-Д/эс/09-10

Сведения о диспансеризации несовершеннолетних

за _______________ 20_____ год

по ___________________________________________________________

(наименование субъекта Российской Федерации)

1. Число несовершеннолетних (далее - дети) подлежащих диспансеризации в отчетном периоде:

1.1. всего в возрасте от 0 до 17 лет включительно: ___________________ (человек), из них:

1.1.1. в возрасте от 0 до 4 лет включительно ______________ (человек),

1.1.2. в возрасте от 5 до 9 лет включительно ______________ (человек),

1.1.3. в возрасте от 10 до 14 лет включительно _____________ (человек),

1.1.4. в возрасте от 15 до 17 лет включительно _____________ (человек).

2. Число детей прошедших диспансеризацию в отчетном периоде (от п. 1.):

2.1. всего в возрасте от 0 до 17 лет включительно: ___________________ (человек), из них:

2.1.1. в возрасте от 0 до 4 лет включительно ______________ (человек),

2.1.2. в возрасте от 5 до 9 лет включительно ______________ (человек),

2.1.3. в возрасте от 10 до 14 лет включительно _____________ (человек),

2.1.4. в возрасте от 15 до 17 лет включительно _____________ (человек).

3. Причины невыполнения плана диспансеризации в отчетном периоде:

3.1. всего не прошли ______________(человек), ___________ (удельный вес от п.1.1.), из них:

3.1.1. не явились ____________________ (человек), ___________ (удельный вес от п.3.1.);

3.1.2. отказались от медицинского вмешательства _________ (человек), ___________ (удельный вес от п.3.1.);

3.1.3. смена места жительства______(человек), ___________ (удельный вес от п.3.1.);

3.1.4. не в полном объеме _________(человек), ___________ (удельный вес от п.3.1.);

3.1.5. проблемы организации медицинской помощи________(человек), ___________ (удельный вес от п.3.1.);

3.1.6. прочие (указать причину, сколько человек):

3.1.6.1__________ (причина) _________ (человек), ___________ (удельный вес от п.3.1.),

3.1.6.2__________ (причина) _________ (человек), ___________ (удельный вес от п.3.1.) и т.д.

4. Структура выявленных заболеваний (состояний) у детей в возрасте от 0 до 4 лет включительно

5. Структура выявленных заболеваний (состояний) у детей в возрасте от 5 до 9 лет включительно

6. Структура выявленных заболеваний (состояний) у детей в возрасте от 10 до 14 лет включительно

7. Структура выявленных заболеваний (состояний) у детей в возрасте от 15 до 17 лет включительно

8. Структура выявленных заболеваний (состояний) у детей в возрасте от 0 до 14 лет включительно