ГБУЗ "ЦРБ"
 г.о. Прохладный и Прохладненского муниципального района

   
Официальный сайт




Пятница, 29.03.2024

Поиск

    

Служба скорой медицинской  помощи  03

Регистратура детской поликлиники 

44-77-4

44-2-63

 

Регистратура женской консультации 

  7-18-39

 

Регистратура взрослой поликлиники

44-77-5

44-7-44

 

 

Главный врач

4-55-35

 




 


Лечение острого панкреатита

Ведение пациента с острым панкреатитом основано на дифференцированном подходе к выбору консервативной или оперативной тактики лечения в зависимости от клинико-патоморфологической формы заболевания, фазы развития патологического процесса, степени тяжести состояния больного. Всегда начинают с консервативных мероприятий. Комплексную консервативную терапию пациентам с интерстициальным панкреатитом проводят в хирургическом отделении, а при развитии панкреонекроза показано лечение в условиях отделения интенсивной терапии и реанимации.

Консервативное лечение

Базисная консервативная терапия острого панкреатита включает:

  • подавление секреции поджелудочной железы, желудка и двенадцатиперстной кишки;
  • ликвидацию гиповолемии, водно-электролитных и метаболических расстройств;
  • снижение активности ферментов;
  • устранение гипертензии в желчевыводящих и панкреатических путях;
  • улучшение реологических свойств крови и минимизацию микроциркуляторных расстройств;
  • профилактику и лечение функциональной недостаточности желудочно-кишечного тракта;
  • профилактику и лечение септических осложнений;
  • поддержание оптимальной доставки кислорода в организме больного кардиотонизирующей и респираторной терапией;
  • купирование болевого синдрома.

Лечение начинают с коррекции водно-электролитного баланса, включающего переливание изотонических растворов и препаратов калия хлорида при гипокалиемии. В целях детоксикации проводят инфузионную терапию в режиме форсированного диуреза. Поскольку при панкреонекрозе возникает дефицит ОЦК за счёт потери плазменной части крови, необходимо введение нативных белков (свежезамороженной плазмы, препаратов альбумина человека). Критерием адекватного объёма инфузионных сред считают восполнение нормального уровня ОЦК, гематокрита, нормализацию ЦВД. Восстановление микроциркуляции и реологических свойств крови достигают назначением декстрана с пентоксифиллином.

Параллельно проводят лечение, направленное на подавление функции поджелудочной железы, что в первую очередь достигается созданием «физиологического покоя» строгим ограничением приёма пищи в течение 5 сут. Эффективное снижение панкреатической секреции достигают аспирацией желудочного содержимого через назогастральный зонд и промыванием желудка холодной водой (локальная гипотермия). Для снижения кислотности желудочного секрета назначают щелочное питьё, ингибиторы протонной помпы (омепразол). Для подавления секреторной активности гастропанкреатодуоденальной зоны используют синтетический аналог соматостатина - октреотид в дозе 300-600 мкг/сут при трёхкратном подкожном или внутривенном введении. Этот препарат - ингибитор базальной и стимулированной секреции поджелудочной железы, желудка и тонкой кишки. Длительность терапии - 5-7 сут, что соответствует срокам активной гиперферментемии.

При панкреонекрозе в целях системной детоксикации целесообразно использование экстракорпоральных методов: ультрафильтрации, плазмафереза.

Проведение рациональной антибактериальной профилактики и терапии панкреатогенной инфекции имеет ведущее патогенетическое значение. При интерстициальном (отёчная форма) панкреатите антибактериальная профилактика не показана. Диагноз панкреонекроза требует назначения антибактериальных препаратов, создающих эффективную бактерицидную концентрацию в зоне поражения со спектром действия относительно всех этиологически значимых возбудителей. Препараты выбора для профилактического и лечебного применения - карбапенемы, цефалоспорины III и IV поколения в сочетании с метронидазолом, фторхинолоны в сочетании с метронидазолом.

При развитии метаболического дистресс-синдрома, гиперметаболических реакций назначают полноценное парентеральное питание (растворы глюкозы, аминокислот). При восстановлении функции желудочно-кишечного тракта у больных панкреонекрозом целесообразно назначение энтерального питания (питательные смеси), которое осуществляют через назоеюнальный зонд, установленный дистальнее связки Трейтца эндоскопическим путём, либо во время хирургического вмешательства.

Хирургическое лечение

Показания к хирургическому вмешательству

Абсолютное показание к хирургическому вмешательству - инфицированные формы панкреонекроза(распространённый инфицированный панкреонекроз, панкреатогенный абсцесс, инфицированное жидкостное образование, некротическая флегмона забрюшинной клетчатки, гнойный перитонит, инфицированная псевдокиста). В септическую фазу заболевания выбор метода хирургического вмешательства определяется клинико-патоморфологической формой панкреонекроза и степенью тяжести состояния больного. При асептическом характере панкреонекроза использование лапаротомных вмешательств не показано в связи с высоким риском инфицирования стерильных некротических масс и развития внутрибрюшных кровотечений, ятрогенных повреждений желудочно-кишечного тракта.

Стерильные формы панкреонекроза - показание к использованию в первую очередь малоинвазивных технологий хирургического лечения: лапароскопической санации и дренирования брюшной полости при наличии ферментативного перитонита и/или чрескожной пункции (дренирования) при формировании в забрюшинном пространстве острых жидкостных образований. Хирургическое вмешательство путём лапаротомного доступа, предпринятое у больного стерильным панкреонекрозом, всегда будет вынужденной мерой и относится к «операциям отчаяния». Лапаротомная операция, выполняемая в асептическую фазу деструктивного панкреатита, должна быть строго обоснована.

Показаниями к ней могут быть:

  • сохранение или прогрессирование полиорганных нарушений на фоне проводимой комплексной интенсивной терапии и использования малоинвазивных оперативных вмешательств;
  • распространённое поражение забрюшинного пространства;
  • невозможность достоверного исключения инфицированного характера некротического процесса или другого хирургического заболевания, требующего экстренного хирургического вмешательства.

Открытое хирургическое вмешательство, предпринятое в экстренном порядке по поводу ферментативного перитонита в доинфекционную фазу заболевания в связи с ошибками дифференциальной диагностики с другими неотложными заболеваниями органов брюшной полости, без предварительной интенсивной терапии - необоснованное и ошибочное лечебное мероприятие.

Пункционно-дренирующие вмешательства под контролем ультразвука

Возможность выполнения прицельных диагностических (пункционных и катетерных) вмешательств определяет универсальность ультразвукового метода в предоставлении широкой информации на всех этапах лечения больных панкреонекрозом. Использование чрескожных дренирующих операций позволило открыть новые возможности в лечении больных с ограниченными формами панкреонекроза.

Пункционно-дренирующие вмешательства под ультразвуковым контролем решают диагностические и лечебные задачи. Диагностическая задача заключается в получении материала для бактериологического, цитологического и биохимического исследования, что позволяет оптимально дифференцировать асептический или инфицированный характер панкреонекроза. Лечебная задача состоит в эвакуации содержимого патологического образования и его санации при выявлении признаков инфицирования.

Показания к проведению пункционно-дренирующих вмешательств под контролем ультразвука при панкреонекрозе - наличие объёмных жидкостных образований в брюшной полости и забрюшинном пространстве. Для выполнения дренирующей операции под контролем ультразвука необходимы следующие условия: хорошая визуализация полости, наличие безопасной траектории для проведения дренажа и возможность проведения операции при возникновении осложнений. Выбор способа проведения пункционного чрескожного вмешательства при панкреатогенных жидкостных скоплениях определяется, с одной стороны, безопасной трассой пункции, а с другой - размерами, формой и характером содержимого. Основным условием для адекватного выполнения чрескожного вмешательства считают наличие «эхо-окна» - безопасного акустического доступа к объекту. Предпочтение отдают траектории, проходящей через малый сальник, желудочно-ободочную и желудочно-селезёночную связку, вне стенки полых органов и сосудистых магистралей, что зависит от топографии и локализации очага.

Противопоказания к проведению пункционно-дренирующего вмешательства: отсутствие жидкостного компонента очага деструкции; наличие на трассе пункции органов желудочно-кишечного тракта, мочевыводящей системы, сосудистых образований; выраженные нарушения свёртывающей системы крови.

Спектр проводимых оперативных вмешательств под контролем ультразвука включает однократную пункцию иглой с последующим её удалением (при стерильных объёмных жидкостных образованиях) или их дренирование (инфицированные объёмные жидкостные образования). При неэффективности пункционных вмешательств прибегают к традиционным дренирующим операциям. Дренирование должно обеспечивать адекватный отток содержимого, хорошую фиксацию катетера в просвете полости и на коже, простые установку, удаление и обслуживание дренажной системы.

Основная причина неэффективного чрескожного дренирования гнойно-некротических очагов при панкреонекрозе - крупномасштабная секвестрация на фоне применения дренажных систем малого диаметра, что требует установки дополнительных дренажей или замены на дренаж большего диаметра. В такой ситуации в первую очередь следует ориентироваться на результаты КТ, которые позволяют объективно оценить соотношение тканевого и жидкостного элементов забрюшинной деструкции, а также интегральную степень тяжести состояния больного и выраженность системной воспалительной реакции. При отсутствии у больного панкреонекрозом полиорганных нарушений, улучшении состояния больного, регрессе клинико-лабораторных симптомов воспалительной реакции в течение 3 сут после чрескожной санации очага деструкции на фоне ограниченного панкреонекроза прибегают к установке нескольких дренажей в чётко визуализируемые полости и очаги со сниженной эхогенностью. В послеоперационном периоде необходимо обеспечить проточное (или фракционное) промывание зон деструкции растворами антисептиков.

О неэффективности дренирования панкреатогенного жидкостного образования, выполненного под контролем ультразвука у больного панкреонекрозом, свидетельствуют: синдромы выраженной системной воспалительной реакции, сохраняющейся или прогрессирующей полиорганной недостаточности, наличие гиперэхогенных, эхонеоднородных включений в очаге деструкции.

В условиях распространённого инфицированного панкреонекроза, когда по результатам УЗИ и КТ установлено, что некротический компонент очага существенно преобладает над его жидкостным элементом (либо последний на определённом этапе чрескожного дренирования уже отсутствует), а интегральная степень тяжести состояния больного не имеет тенденции к улучшению, применение чрескожных методов дренирования нецелесообразно.

Малоинвазивные хирургические вмешательства имеют несомненные преимущества при формирующихся ограниченных объёмных жидкостных образованиях в различные сроки после лапаротомных операций, особенно после неоднократных санационных вмешательств. Чрескожные дренирующие вмешательства нельзя применять в качестве основного метода лечения тех форм панкреонекроза, когда предполагается длительная и обширная секвестрация. В подобных ситуациях для достижения лечебного эффекта следует склоняться в пользу лапаротомного вмешательства.

Прямые хирургические вмешательства

Хирургические доступы при лапаротомном вмешательстве. Выбор хирургического доступа определяется локализацией и распространённостью поражения поджелудочной железы и различных отделов забрюшинной клетчатки. Чаще применяют двухподрёберный доступ и срединную лапаротомию в сочетании с синхронной люмботомией в зоне поражения.

Двухподрёберный доступ используют при распространённом стерильном или инфицированном панкреонекрозе, когда требуется широкая мобилизация, декомпрессия и некрэктомия или секвестрэктомия из парапанкреальной и обеих параколических областей, предполагающих обширную секвестрацию и, соответственно, многоэтапные вмешательства в забрюшинном пространстве. Этот доступ обеспечивает оптимальные условия для широкой мобилизации селезёночной и печёночной флексур ободочной кишки, околоободочных забрюшинных областей при некротической околоободочной флегмоне, позволяет оптимально использовать принцип отграничения свободной брюшной полости от забрюшинного пространства.

Двухподрёберному доступу отдают предпочтение в тех случаях, когда больного оперируют на первой неделе заболевания. Выбор хирургического доступа обоснован обширным поражением забрюшинной клетчатки и, прежде всего, околоободочных областей, подтверждённым данными КТ. Двухподрёберный доступ позволяет выполнить оперативное вмешательство в полном объёме с меньшим риском возникновения интраоперационных осложнений при мобилизации печёночной и селезёночной флексур ободочной кишки. Этот доступ обеспечивает оптимальные условия для декомпрессии околоободочной клетчатки, а затем выполнения адекватной некрэктомии или секвестрэктомии в условиях «открытой» ретроперитонеостомии. Профилактику больших послеоперационных грыж у этих больных проводят путём поэтапного ушивания послеоперационной раны по мере уменьшения зон некротического поражения, к которому приступают во время третьего или четвёртого этапного программируемого оперативного вмешательства, когда отпадает необходимость в широком и «открытом» дренировании всего забрюшинного пространства.

Срединную лапаротомию, оментобурсостомию, в зависимости от локализации поражения околоободочной клетчатки целесообразно сочетать с левосторонней или правосторонней люмботомией. После выполнения лапаротомии оценивается распространённость и характер поражения поджелудочной железы, всех отделов забрюшинной клетчатки, органов брюшной полости. По характеру выпота, его количеству и локализации судят о распространённости (местный или разлитой) и эмпирическом характере (абактериальный или инфицированный) перитонита.

Рациональный доступ в полость сальниковой сумки - широкое рассечение желудочно-ободочной связки вплоть до уровня нижнего полюса селезёнки по большой кривизне желудка (при воспалительной облитерации сальниковой сумки вследствие выраженного оментобурсита и парапанкреатита необходимо быть осторожным, чтобы не повредить стенку желудка, поперечно-ободочную кишку, её брыжейку и сосуды, в частности, среднюю ободочную артерию). Если в некротический и воспалительный процессы вовлечена брыжейка поперечно-ободочной кишки, то она интимно прилегает к телу и головке поджелудочной железы. В этих ситуациях следует последовательно мобилизовать нижний край поджелудочной железы от структуры мезоколон, чтобы не нарушить целостность инфильтрированной брыжейки. Не следует использовать доступ в сальниковую сумку через брыжейку поперечно-ободочной кишки, так как это может спровоцировать развитие гнойного перитонита и повреждение сосудов мезоколон.

Виды хирургических вмешательств

В зависимости от характера хирургических вмешательств, выполняемых на поджелудочной железе при панкреонекрозе, различают резекционные (удаление части некротизированной поджелудочной железы) и органосохраняющие (абдоминизация поджелудочной железы, некрэктомия или секвестрэктомия) виды операций.

Резекцию поджелудочной железы при панкреонекрозе выполняют по строгим показаниям. В случае полного (на всю толщину органа) некроза в области хвоста и/или тела поджелудочной железы и стабильном состоянии больного абсолютно показана корпорокаудальная резекция поджелудочной железы единым блоком с селезёнкой (или с её сохранением).

Важнейший этап оперативных вмешательств, выполняемых в ранние сроки заболевания у больных со стерильным панкреонекрозом - устранение патологии жёлчных путей. При деструктивном холецистите показана холецистэктомия, а при билиарной гипертензии (синдром механической желтухи, ультразвуковые признаки внепечёночной жёлчной гипертензии) и невозможности выполнения эндоскопической папиллотомии и литоэкстракции до лапаротомии - декомпрессия жёлчного пузыря путём холецистостомии. При ЖКБ, как причине развившегося панкреонекроза, отсутствии выраженных инфильтративных изменений в гепато-дуоденальной зоне, стабильном общем состоянии больного во время основного этапа хирургического вмешательства обосновано выполнение симультанной холецистэктомии.

Некрэктомию (удаление некротизированных тканей в пределах кровоснабжаемых зон, связанных с паренхимой органа) или секвестрэктомию (удаление свободно лежащих некротических тканей в пределах погибших тканей) выполняют путём осторожной и дозированной дигитоклазии для предотвращения аррозивных кровотечений из артерий и вен мезентериального бассейна, которые связаны с большой кровопотерей и высокой летальностью. В этой связи целесообразно использование вакуум-аспираторов.

Наиболее частая причина аррозивных кровотечений - некроз и/или травма селезёночных артерий и вен, верхнебрыжеечной вены в месте её слияния с селезёночной, коротких вен желудка, сосудов брыжейки поперечно-ободочной кишки. Кровотечение из магистральных сосудов останавливают лигированием сосуда с прошиванием синтетической нитью, а диффузную кровоточивость тканей в инфильтрированных и некротических зонах целесообразно устранять путём тугой марлевой тампонады.

После выполнения этапа некрэктомии или секвестрэктомии проводят лаваж всех зон забрюшинной локализации физиологическим раствором с добавлением 3% раствора водорода пероксида (следует избегать аппликации раствора на петли кишечника!). Брюшную полость промывают большим объёмом физиологического раствора.

Обязательный этап оперативных вмешательств при распространённом панкреонекрозе - абдоминизация поджелудочной железы в её корпорокаудальном отделе, а также мобилизация двенадцатиперстной кишки по Кохеру и широкая мобилизация печёночной (при правостороннем типе) и селезёночной флексур (при левостороннем типе) ободочной кишки, что обеспечивает декомпрессию всех отделов поджелудочной железы и адекватное выполнение некрэктомии или секвестрэктомии при последующих этапных вмешательствах в парапанкреальном и околоободочных клетчаточных пространствах.

Абдоминизацию поджелудочной железы выполняют последовательно, рассекая брюшину по нижнему и верхнему краю в области тела и хвоста органа. Затем тупым путём выделяют железу из забрюшинной парапанкреатической клетчатки, осуществляя тем самым перемещение поджелудочной железы из забрюшинного пространства в брюшную полость. Этот этап операции направлен на декомпрессию парапанкреатической клетчатки, адекватную эвакуацию панкреатогенного и/или инфицированного высокотоксичного выпота. При операции, проводимой на 2-3-й нед заболевания и позже, при чётком разграничении тканей и формировании полостей выполнение абдоминизации поджелудочной железы нецелесообразно.

Дренирующие операции. Выделяют несколько методов дренирующих операций при панкреонекрозе, которые обеспечивают адекватное дренирование всех поражённых отделов забрюшинного пространства и брюшной полости в зависимости от распространённости и характера поражения поджелудочной железы, забрюшинной клетчатки и брюшной полости.

Методы дренирующих операций предполагают выбор определённых тактических режимов повторных некрэктомии или секвестрэктомии:

  • этапных ревизий и санаций (некрэктомия или секвестрэктомия) забрюшинного пространства, проводимых в программируемом режиме (по программе);
  • неотложных и вынужденных релапаротомий (по показаниям, по требованию) вследствие развивающихся осложнений в забрюшинном пространстве, зоне поджелудочной железы и органах брюшной полости.

«Закрытые» методы дренирующих операций показаны при ограниченных (мелко- и крупноочаговых) формах стерильного и инфицированного панкреонекроза, сопровождающихся формированием в забрюшинном пространстве или брюшной полости объёмных жидкостных образований, не предполагающих крупномасштабной секвестрации.

Чрескожный вариант «закрытого» дренирования под контролем ультразвука используют в качестве окончательного оперативного вмешательства при визуализации объёмных жидкостных (стерильных или инфицированных) образований, изолированного абсцесса с минимальным поражением забрюшинной клетчатки. В условиях распространённого инфицированного панкреонекроза в сочетании с образованием абсцесса чрескожное дренирование - первый этап оперативного вмешательства, предшествующий лапаротомии. При развитии осложнений после лапаротомии (резидуальный абсцесс, неадекватное дренирование) прибегают к малоинвазивным технологиям «закрытого» дренирования.

«Закрытые» методы дренирующих операций при лапаротомии предполагают активное дренирование забрюшинной клетчатки и/или брюшной полости многоканальными трубчатыми дренажами в условиях наглухо ушитой операционной раны. Дренажные конструкции в забрюшинном пространстве необходимо размещать вне зон крупных сосудистых стволов и стенок желудочно-кишечного тракта. Целесообразно использование силиконовых дренажей, которые должны быть выведены в пояснично-боковых областях. Это способствует реализации гравитационного эффекта.

В послеоперационном периоде через дренажные системы проводят лаваж очага деструкции и/или инфекции антисептическими растворами с постоянной или фракционной вакуум-аспирацией. Контроль состояния очага дренирования при «закрытом» методе осуществляют по результатам УЗИ, фистулографии в динамике послеоперационного периода.

При распространённых стерильных и инфицированных формах панкреонекроза процессы секвестрации, очищения и организации тканей забрюшинного пространства продолжаются 2-8 нед от начала заболевания и характеризуются отторжением больших массивов некротических тканей с развитием выраженной системной воспалительной реакции и полиорганных нарушений. В таких клинико-патоморфологических условиях, когда некротический компонент гнойно-воспалительного очага существенно преобладает над его жидкостным элементом, «закрытый» метод дренирования забрюшинного пространства на начальном этапе его использования неэффективен. Именно поэтому обоснованный компонент программы хирургического лечения больных с распространённым панкреонекрозом - использование методов «полуоткрытого» и «открытого» дренирования забрюшинной клетчатки с проведением повторных некрэктомий или секвестрэктомий.

Далее  

Просмотров: 9288
Бесплатный хостинг uCoz
 © 2014   ГБУЗ «ЦРБ» г.о. Прохладный и Прохладненского муниципального района.  

Все права защищены.  Полное или частичное копирование запрещено.

361045, КБР, г.Прохладный ул.Ленина 113,   e-mail: gbuz.crb.sekretar@yandex.ru